PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPTD KECAMATAN ADIMULYO
SEKOLAH DASAR
NEGERI TAMBAHARJO
TERAKREDITASI “B”
Alamat : Desa
Tambaharjo Rt. 01 Rw. 01 Kec. Adimulyo 54363 Kab. Kebumen Propinsi Jawa
Tengah
NO : 021/III/2015 17 Maret 2015
Lamp : 1 Lembar
Hal : Pemberitahuan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah
SD Negeri Tambaharjo, memberitahukan bahwa sehubungan dengan akan
dilaksanakannya Karya Wisata yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 20 Maret 2015
Waktu : 07.00 WIB - selesai
Tempat : Wisata Goa Jatijajar, Kecamatan Ayah
Maka dengan ini dimohon agar segenap wali siswa
dari peserta Karya Wisata untuk memberikan ijin.
Demikian surat pemberitahuan ini agar maklum
adanya.
Kepala
Sekolah
........................................
NIP. ...............................................
Potong disini
SURAT IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya wali siswa
dari :
Nama : .........................................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................................
Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di
atas untuk mengikuti Karya Wisata sebagaimana surat pemberitahuan dari Kepala
Sekolah.
Demikianlah surat ijin ini kami buat dengan
sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tambaharjo,
18 Maret 2015
Wali
Murid
(............................................)
