PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPTD KECAMATAN ADIMULYO
SEKOLAH DASAR
NEGERI TAMBAHARJO
Alamat : Desa Tambaharjo Rt. 01 Rw. 01 Kecamatan Adimulyo - 54363
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/047/2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri
Tambaharjo UPT Dinas DIKPORA Unit Kecamatan Adimulyo, Kabupaten kebumen,
menerangkan bahwa :
Nama : Seno Pradopo
No. Induk : 1155
Kelas : I (satu)
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen,
13 April 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tambaharjo
Kec.
Adimulyo, Kebumen
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa siswa tersebut di atas adalah
anak dari keluarga miskin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tambaharjo, 11 Februari 2010
Kepala Sekolah
.................
NIP. .............
