PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPTD KECAMATAN ADIMULYO
SEKOLAH DASAR
NEGERI TAMBAHARJO
Alamat : Desa Tambaharjo Rt. 01 Rw. 01 Kecamatan Adimulyo - 54363
Nomor : 420/042/2010
Lamp. : -
Kepada :
Yth. Kepala Desa Tambaharjo
Di
Tambaharjo
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri
Tambaharjo UPT Dinas DIKPORA Unit Kecamatan Adimulyo, Kabupaten kebumen,
menerangkan bahwa :
Nama : SLAMET RIYANTO
No. Induk : 1014
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen,
25 Juni 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tambaharjo ( dk. Bugel)
Kec.
Adimulyo, Kebumen
Data tersebut di atas adalah benar sesuai dengan buku induk dan anak
tersebut adalah benar-benar lulusan SD Negeri Tambaharjo pada Tahun Pelajaran
2004/2005 dengan nomor Ijazah DN-03
Dd 0113548.
Data tersebut di atas berbeda dengan data yang ada di Akte Kelahiran,
untuk merubah Ijazah dimungkinkan tidak bisa untuk itu dimohon dengan hormat
kebijaksanaan bapak Kepala Desa agar sudi kiranya membuatkan surat kelahiran
baru sesuai dengan Ijazah guna membuat akte kelahiran yang baru.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tambaharjo, 22 Januari 2010
Kepala Sekolah
............................
NIP.................
